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缺血性心脏病所致心衰,没那么简单!

2019-10-30 作者:陈瑞珍 李霞   来源:医学界心血管频道 我要评论2
Tags: 缺血性心脏病  心衰  

缺血性心脏病所致心衰
?#24515;男?#27835;疗要点?

心肌梗死、冠状动脉病变、冠状动脉微循环异常等所致的缺血性心脏病是心衰的常见病因。患者存在心肌细胞功能丧失、心肌纤维化进展、左心室重构、神经内分泌激活、内皮功能障碍,心衰风险很高。

在治疗缺血性心脏病所致心衰时,需要同时结合血运重建和药物治疗。根据患者耐受性和个体情况不同,可以选择的药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物、抗血小板药物、调脂药物等,以上不同种类的药物可针对心室重构、体液潴留、心肌耗氧、血管斑块破裂等多种不同危险因素。

在药物选择方面,现在已经有了较“金三角(传统肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)”更优的“新金三角?#20445;?#21363;以血管紧张素受体脑?#20837;?#37238;抑制剂(ARNI)取代传统的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

沙库巴曲缬沙坦?#30772;?#26159;由沙库巴曲和缬沙坦按1:1摩尔比例结?#29486;?#25104;盐复合物,同时针对利钠?#21335;?#32479;(NPS)和肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)发挥作用,达到改善心肌重构、扩张血管、降低交感神经系统活性的治疗目的。

里程碑式的PARADIGM-HF试验显示,与常?#27809;?#24615;药物ACEI依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦?#30772;?#20351;心血管死亡和心衰住院风险降低20%,心脏性猝死风险降低20%,成为各大指南推荐及临床优选的心衰治疗药物。

重症缺血性心脏病,
如何优化抗心衰药物治疗?

病例

(本病例由唐山市工人医院李霞医生提供)

★ 病例资料

▎基本情况:

患者,男性,73岁,因“发作性胸闷、气短1年余,加重伴胸痛、喘息12小时”入院。

▎现病史:

患者于入院前1年余常于活动时出现胸闷、心悸、气短,无明显胸痛,?#20013;?#32422;5~10分钟,休息后好转,此后上述症状间断反复发作。曾于住院时有心肌酶升高、心电?#23478;?#24120;史,诊断为“急性心肌梗死?#20445;?#32473;予药物治疗,症状好转后出院。18年2月行冠状动脉造影示三支狭窄。

由于患者于术中突急性心衰发作,遂终止手术,长期接受阿司匹林+氯吡格雷抗血小板,阿托伐他汀调脂,美?#26032;?#23572;减低心肌氧耗,螺内酯、贝那普利、沙库巴曲缬沙坦?#30772;?0 mg bid)抗心衰治疗。

12小时前患者无明显诱因再发胸闷、胸痛,为心前区闷痛,伴后背部放射痛,伴心悸、气短、喘息,家中自行吸氧治疗?#20013;?0分钟后症状稍缓解,伴大汗、乏力、恶心、呕吐,为内容,无夜间阵发性呼吸困难,为求进一步诊治于2018年3月19日急诊入院。

▎既往史:

高血压病4年余,最高166/60 mmHg,未规律服药。慢性支气管炎病史20年。溃疡病史20余年。

▎体格检查:

体温36.3℃,脉搏82次/分,血压130/60 mmHg,喘息貌,半卧位,两肺呼吸音粗,右下肺可闻及少量湿性罗音,心?#21892;耄?#24515;音?#25237;郟?#24515;率82次/分,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,P2>A2,双下肢无凹陷性性水肿。

★ 辅助检查:

▎实验室检查:

D-二聚体1.75 ug/ml,肌?#39057;?#30333;I 0.12 ng/ml。氨基末端脑钠?#37027;?#20307;(NT-proBNP)>35000 ng/L。血红蛋白109 g/L,中性粒细胞72%,高敏C反应蛋白45.75 mg/L。尿素氮15.11 mmol/L,肌酐218.4 umol/L,尿酸592.2 umol/L。心肌酶谱正常。

▎双下肢动静脉超声:

双下肢动脉内?#24515;?#22686;厚并斑块形成。

▎心脏超声(2018年2月):

全心增大,左心为著,左心功能减低,主动脉瓣少中量返流,二尖瓣少中量返流,三尖瓣少中量返流,轻度肺动脉高?#26775;?#24038;房前后径45毫米,左室舒张末内径75毫米,左室射血分数30%。

心电图(ECG)?#21402;?#24615;心律,90次/分,不完全性左束支传导阻滞。


图1  患者入院心电图检查

▎入院诊断

缺血性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅳ级,肾功能不全,高尿酸血症。

▎治?#21697;?#26696;:

表1. 入院后初始药物治?#21697;?#26696;



诊疗经过:

NT-proBNP变化趋势



肌?#39057;?#30333;I变化趋势



▎病情进?#26775;?/div>

因患者肌?#39057;?#30333;I水平升高,于2018年3月29?#25307;蠵CI术(术中所见及操作未提供病史信息)。

2018年4月2日复查心脏超声示:左房前后径46 mm。左室舒张末内径73 mm。左室射血分数42%,左室壁运动普遍减低,二尖瓣少量返流,主动脉瓣大量返流。轻度体力活动下患者无胸闷、胸痛、气短等不?#25163;?#35785;,予出院,出院后调整沙库巴曲缬沙坦?#30772;?#33267;150 mg bid。

▎心得体会:

心衰治疗的核心仍然是病因的治疗,所以本例患者于第三次住院治疗时进行了详细的鉴别诊断过程。?#26696;?#23460;壁运动普遍?#33268;?#20943;低”不是扩张型心肌病与缺血性心脏病心脏超声鉴别诊断的必要条件。结合病史、心电?#32908;?#24515;脏超声及冠脉造影检查,本例患者仍考虑缺血性心肌病诊断。

介入治疗和冠状动脉?#26376;?#25163;术是解决冠脉缺血的有效手?#21361;?#33647;物治疗不可或缺。通过严密的随访,随时调整治?#21697;?#26696;,用含沙库巴曲缬沙坦?#30772;?#30340;“新金三角”方案取代旧方案,调整患者各项生化指标到适合介入治疗,由于服用沙库巴曲缬沙坦纳片降低患者NT-proBNP水平等,患者手术顺利进行,术后为更好的改善预后,滴定至最大可耐受剂量,最终使患者症状改善,生活质量得以提高。

★ 专家点评

陈瑞珍教授点评该病例:

这是一例73岁的男性患者,有高血压史4年,2017年4月曾因“肺?#20303;?#33016;?#25442;?#28082;”收住呼吸科,期间发现心肌酶谱异常、心电图提示急性心肌梗死,药物治疗后出院(具体不详)。自2017年5月至2018年3月反复4次收心内科诊治,每次均因活动后胸闷、心悸、气短加重入院。入院检查NT-proBNP 20600 ng/L(第一?#21361;?#21518;三次均>35000 ng/L,UCG提示HErEF,其中第三次住院期间行冠造提示三支病变,因患者急性心衰发作,未进一步介入治疗。给予强心利尿、扩冠、改善心肌重构、调脂、抗血小板等治疗后症状改善,尤其是后两次住院后将盐酸贝那普利片改为沙库巴曲缬沙坦纳片,并逐渐滴定剂量后NT-proBNP的下降比较明显,也客观反映了沙库巴曲缬沙坦纳片对心衰的治疗作用。

此外,陈瑞珍教授就本案例的临床诊治值?#37238;?#36827;的地方提出了一些建议和意见:

?#27809;?#32773;已明确有心梗病史,病因诊断应该是缺血性心肌病;前两次诊断扩张型心肌病,李主任也谈了体会,表明我们对疾病诊断的逐渐认识和规范。

患者间隔1月余反复三次心衰加重入院,从治?#21697;?#26696;看还存在一些问题值得思考!

是否存在容量不足问题?交感神经的过度激活没有被有效抑制(β受体阻滞剂的剂量始终没有变化)?

沙库巴曲缬沙坦纳片的治疗效果已有体现(NT-proBNP下降),但EF值的改善并不明显,因此建议对于慢性心衰优化的药物治?#21697;?#26696;进行适时调整。

若作为优秀病例的分享,该案例仍有需要修改的地方,病史叙述没有主线,无论是按起病时间顺序还是从其?#24515;?#19968;次入院?#38041;穡?#22343;应该有一个清晰的临?#33756;悸罰?#20020;床资料比较散,没有很好?#37027;?#21518;对比,建议采用表格化和曲线图进行描述;提供的?#35745;?#36136;量不够清晰;正如作者所言心脏康复很重要,针对该病例,是否已采取相应措施并进行评估?

 病例作者回复:

感谢陈主任给予的精彩点评和宝贵建议,受益匪浅。分享该病历主要目的是展示患者诊?#32420;悸?#21644;治疗策略逐渐?#26469;?#21644;规范的过程,以此提示各位心内及相关专业医生心衰诊治规范的重要性,这类病例在临床上并不少见。当患者病程长,且在前期诊治欠规范?#37027;?#20917;下,我们接触到病人时往往心衰临床表现已经很严重,我?#20999;?#35201;勇气和专业知?#30701;粽角?#20154;的诊断,尽早的给予规范治疗,才能给患者逆转病情恶化的机会。

点评专家


陈瑞珍 教授

医学博士,博?#21487;?#23548;师。复旦大学附属中山医院心内科主任医师,上海市心血管病研究所中心实验室副主任。教育部新世纪优秀人才计划入选者,上海市优秀学术带头人。

国际心脏研究会会员、?#20998;?#24515;脏病学会会员、?#20998;?#24515;力衰竭协会会员、ISHR中国转化医学工作委员会委员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医疗保健国?#21307;?#27969;促进会精准心血管病分会常务委员、中国医师协会中西医结合分会心脏康复专家委员会委员、中国中药协会心血管药物临床研究专业委员会委员、上海市医学青年联合会委员。

多种期刊杂志的常务编委及特约审稿人。国家自然科学基金、上海?#23567;?#24191;东省、浙江省及云南省自然科学基金、国家科技进步奖、教育部科技进步奖及上海市科技进步奖评审专家。



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2019-10-31 18:38:09 回复

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