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1例死亡肺炎患者引出的8个疑问

2019-6-14 作者:张嵩   来源: 医学界呼吸频道 我要评论3
Tags: 死亡  肺炎  

病例简介

患者男性,71岁,因“突发意识障碍、右侧肢体活动障碍4小时”入院。

患者劳动后出现进行性意识障碍及右侧肢体活动障碍,?#26032;?#33041;CT检查提示左顶叶脑出血、脑疝。入院后行全麻下颅内血肿清除术+去骨瓣减压术,术中见血肿位于左顶叶,清除血肿量约70 ml,术后予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染,硝酸甘油控制血压,?#20107;?#37255;降低颅内压,及抑酸、化痰、补液、纠正低蛋白血症及维持电解质平衡等治疗。术后患者出现双下肺肺炎表现。


双下肺肺炎、肺气肿表现(术后1天)

辅助检查(术后3天):

降钙素原 0.47 ng/ml;
入院后3次痰培养均查见大肠埃希菌(+++);
脑脊液检查:红色、浑浊、有核细胞计数 2046×106/L、多核细胞百分比 91%、潘氏实验(++)。

术后第9天,调整治?#21697;?#26696;,将抗生素升级为万古霉素联合美罗培南抗感染治疗。

辅助检查(术后10天):

降钙素原 1.23 ng/ml;
脑脊液检查:红色、浑浊、有核细胞计数 1775×106/L、多核细胞百分比 77%、潘氏实验(+++)。
多次痰真菌培养示光滑念球菌,且G+GM试验高

术后第10天,加用卡泊芬净抗真菌治疗。
术后第11天,患者病情危重,行气管切开。

辅助检查(术后18天):

降钙素原 0.11 ng/ml
脑脊液检查:红色、浑浊、有核细胞计数 1775×106/L、多核细胞百分比 77%、潘氏实验(+++)。
脑脊液生化:蛋白 3.67 g/L、葡萄糖 3.96 mmol/L。
头颅CT:颅内血肿清除术+去骨瓣减压术后改变,原颅内血肿、双侧侧脑?#19968;?#34880;较前好转;双侧颞叶、右侧额叶多发血肿,双侧额、顶、颞部、大脑镰旁硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血;脑内多发缺血、梗死灶。


双肺病变较前稍进?#26775;?#26415;后18天)

术后第19天,将抗生素调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+利奈唑胺+卡泊芬净抗感染治疗。

患者处于昏迷状态,家属主动要求出院,出院1周后再次入院。

辅助检查(第二次入院)

痰培养:鲍曼不动杆菌(++++),对阿米卡星、替加环素敏感,对哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦中介;铜绿假单胞菌(++++),仅对?#21069;放?#21335;中介,余皆敏感。
脑脊液检查:黄色、有核细胞计数 10946×106/L、多核细胞百分比 92%、潘氏实验(+++)。
脑脊液生化:蛋白 4.03 g/L、葡萄糖 0.09 mmol/L。
2?#25991;约掛合妇?#22521;养:鲍曼不动杆菌,仅对替加环素敏感。

本次入院后予以依替米星+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合抗感染治疗。

二次入院后第3日因考虑患者颅内、肺部感染较重,行腰大池引流。后期患者血压突然降至47/24 mmHg,给予去?#21672;?#19978;腺素、多巴胺?#20013;?#27893;入,患者家属?#29260;?#27835;疗,随后患者血压不能测及,血氧饱和?#21462;?#24515;?#25163;?#28176;下降,患者死亡。

问题1:第一次痰培养中查见大肠埃希菌究竟是不是致病菌?

或许不是!

大肠埃希菌是天然存在于人肠道末端的厌氧菌,是肠道定植菌。正常情况下大肠埃希菌能合成维生素B及K供机体吸收利用,以及抑制腐败菌、病原菌和真菌的过度增殖。

然而,在身体虚弱、免疫抑制或重大创伤及外科手术后,大肠埃希菌可能离开肠道进入机体其他?#35838;?#24341;发感染。大肠埃希菌常见的传播途径为接触传播,暂无可信呼吸道传播证据。

问题2:该患者的致病菌是什么?鲍曼不动杆菌是定植菌还是致病菌?

致病菌鲍曼不动杆菌!

鲍曼不动杆菌是颅脑术后患者颅内感染的最常见病原菌。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识?#20998;?#20986;,鲍曼不动杆菌颅内感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血?#20113;?#38556;破坏及术后留置引流管,其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用?#21462;?/div>

该患者老年男性,脑出血术后入住重症监护病房,行多种有创操作、多处留置导管、应用广谱抗生素,具有鲍曼不动杆菌感染的多?#25351;?#21361;因素;除此之外,患者存在血-?#20113;?#38556;破坏,?#22919;?#21487;经颅底逆行进入颅内。

该患者痰培养先后查见大肠埃希菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,脑脊液培养亦见泛耐药鲍曼不动杆菌,且脑脊液检查有核细胞数进行性升高,蛋白显著升高,葡萄糖显著降低,考虑该患者培养出的泛耐药鲍曼不动杆菌为致病菌可能性大。

问题3:如何选择抗生素治疗脑部感染?

跟着药敏走!

鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物,推荐联合治疗,疗程需4-6周。

该患者培养出泛耐药鲍曼不动杆菌,仅对阿米卡星及替加环素敏感,对碳青霉烯类耐药。替加环素在人体中分?#33034;?#27867;,但其透过血-?#20113;?#38556;的能力较差,不能用于耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌所致脑膜炎的治疗。

另外,替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药,?#26102;?#20363;选用依替米星、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合抗感染治疗,但患者病情较重、进展较快,治疗无效,临床死亡。

问题4:鲍曼不动杆菌无处不在吗?

无处不在!

不动杆菌可以在人体?#26893;科?#32932;上形成菌群,尤其是潮湿?#35838;唬?#22914;?#32925;选?#33145;股沟、趾间等,有时可以从健康成年人的口?#24739;?#21628;吸道分离到。但除皮肤外,非住院人群其他?#35838;?#30340;带菌?#24335;系汀?/div>

问题5:查到的鲍曼不动杆菌真的是鲍曼不动杆菌吗?

有可能是其他不动杆菌!

截至目前为止,鲍曼不动杆菌复合群已包括6个菌种,即:醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌、皮特不动杆菌、塞弗特不动杆菌和戴克肖不动杆菌。一般大部分地区医院感染均由不动杆菌群中的鲍曼不动杆菌引起。

然而有些地区,如爱尔兰与德国则主要由皮特不动杆菌所致,挪威则主要由医院不动杆菌所致。

问题6:鲍曼不动杆菌仅仅是条件致病菌吗?

不一定!

尽管不常见,但鲍曼不动杆菌引起的社区获得性感染仍有发生。尤其在热带地区,如东南亚和地处热带的澳大利亚。该菌所致的社区获得性肺炎的报道日益增多。鲍曼不动杆菌社区获得性肺炎(CAP-AB)重要的危险因素包括吸烟、酗酒、慢性肺?#32771;?#30149;和糖尿病?#21462;?/div>

CAP-AB与鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎(HAP-AB)不同,HAP-AB通常发生在既往定植的患者中,起病缓慢、隐匿。CAP-AB通常发生在糖尿病和有吸烟史的患者中,与之前的定?#21442;?#20851;。此外,该病进展?#26438;伲?#24120;伴有呼吸衰竭和感染性休克。CAP-AB比HAP-AB有更高的死亡率(40-64% vs 35%)。

问题7:鲍曼不动杆菌在医院不能根除吗?

不一定!

东南亚地区,日本是多重耐药鲍曼不动杆菌检出最低的国家,中国、韩国、印度各大医院都是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的重?#26234;?#22810;重耐药鲍曼不动杆菌病死?#24335;细摺?/div>

不动杆菌属医院感染的控制措施包括:

1)?#32959;?a class="channel_keylink" href="http://ipsen2017.medsci.cn/ipsen/sporty/show-video/3073/2/0/2018%20DDW-%E7%B2%BE%E7%B2%B9-Part%201" target="_blank">流行病学调查,以确定是否存在单克隆菌株暴发流行 
2)对环境进行培养,以确定是否存在环境感染源,并将其清除 
3)对环境进行彻底清洁,以清除环境感染源 
4)强化隔离措施 
5)实行抗生素管理

虽经上述努力,感染暴发流行仍未控制,则需继续监测,仔细分析,约50%的感染暴发流行可明确原因。

问题8:如何区别鲍曼不动杆菌究竟是感染还是定植?

看这五点!

鲍曼不动杆菌定植与感染存在明显相关性,鲍曼不动杆菌定植患者感染率随住院时间延长而增加。判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了有?#22919;?#24863;染的一般表现以外,应当参考以下几点:

A. 与肺炎相符合的临床症?#30784;?#20307;征和影像学上出现新的,或?#20013;?#30340;,或加重的肺?#21487;?#20986;、浸润、实变;

B. 宿主因素,包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等;

C. 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转,?#20174;?#21152;重,在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合;

D. 从标本采集方法、标本质量、?#22919;?#27987;度(定量或半定量培养)、?#31185;?#25152;见等,评价阳性培养结果的临床意义;

E. 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。


张嵩老师

主讲人介绍:

◆ 山东省立医院呼吸内科副主任医师
◆ 山东省医师协会睡眠医师分会 副主任委员
◆ 山东省医学会呼吸病学分会青年委员
◆ 中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射工作委员会委员
◆ 《国际呼吸?#21448;尽?#36890;讯编委
◆ 先后以第一作者发表SCI论著4篇、核心期刊论著30余篇,获得省级科研课题2项,并参与多项国家及省级科研课题
◆ 2015年7月由人民军医出版社出版《胸部疑难病例影像解析》一书,2016年9月由科学出版社再版和再次印刷,现已售出6000册



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thm112988

很好

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2019-6-18 17:21:57 回复

okgirl621_28169748

作为护士,学习了

(来自:梅斯医学APP)

2019-6-16 21:51:36 回复

kdgj469

张教授的?#38450;?#23475;,听过讲课

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2019-6-16 5:13:38 回复

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